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          保定市醫療保障局關于印發《保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知
          發布時間︰2019/02/18   點擊︰

          各縣(市、區)醫療保障局,人力資源和社會保障局,市城鎮職工醫保中心、各參保單位、參保人員︰
            現將經修訂的《保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》印發給你們,請認真組織實施,加強政策宣傳,完善制度機制。

           

          保定市醫療保障局
                                          2019年1月14日 

          保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

            第一條 為了進一步保障城鎮職工醫療保險待遇,建立健全多層次的城鎮職工醫療保障體系,保障城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病的醫療需求,結合平博娱乐官网實際,制定本辦法。
            第二條 參加城鎮職工基本醫療保險並享受規定待遇的職工,患有本辦法規定病種的按規定評審鑒定通過後,可享受門診特殊疾病醫保待遇。
            第三條 參保人員直接向所在單位報送申報資料,由單位匯總整理後,按規定時間向參保地醫保部門申報;靈活就業和無管理機構的關閉破產企業人員可直接向參保地醫保部門申報。
            第四條 本辦法所指門診特殊疾病包括門診慢性病和門診大病。
           。ㄒ唬├耪 圓﹝ 址段︰阻塞性肺氣腫(慢性阻塞性肺氣腫)、慢性肺源性心髒。 苑臥蔥孕腦嗖。、神經系統疾。 匝 懿『笠胖 現毓δ 習 、循環系統疾。ㄐ慕釋、心肌梗死、缺血性心肌。 募∠宋 、慢性心力衰竭、風濕性心髒。、慢性肝炎活動期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化(肝硬化)、糖尿。 喜 現夭   、泌尿系統疾。ㄉ霾 酆現、慢性腎衰竭、慢性腎炎)、消化系統潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、炎癥性腸。 Q襉越岢ρ、克羅恩。、高血壓。 喜 現夭   、免疫系統疾。 嚳縭 怨亟諮籽現} 騫δ 習、系統性紅斑狼瘡)、血液系統疾。ㄔ偕習 雲堆 、惡性腫瘤(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤、慢性粒細胞性白血。、精神系統疾。  穹至閻、抑郁癥、強迫性障礙、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙)、帕金森氏。ㄅ兩鶘 喜。、股骨頭壞死(股骨頭壞死)、干燥綜合征(干燥綜合征)、垂體瘤(垂體瘤)、原發性肺縴維化(原發性肺縴維化)、動脈硬化閉塞癥(動脈硬化閉塞癥)、重癥肌無力(重癥肌無力)、癲癇病、活動性結核病。
           。 ├耪鉲蟛﹝ 址段︰透析治療(血液透析、腹膜透析),髒器移植(器官移植),血友。 襉災琢雒耪鋟、化療。其中惡性腫瘤門診放、化療享受待遇按本辦法有關規定執行(附件3)。
            門診特殊疾病病種範圍的變化由市醫保部門根據基金運行情況和參保人員的需求,在廣泛征求意見的基礎上提請門診特殊疾病鑒定專家委員會適時調整。
            第五條 門診特殊疾病鑒定標準按照《保定市人力資源和社會保障局關于印發<保定市城鎮基本醫療保險門診特殊疾病評審鑒定標準>的通知》(保人社字2015175號)和《保定市人力資源和社會保障局關于印發<保定市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病評審鑒定標準>的通知》(保人社字2016170號)兩文件結合執行。
            第六條 門診特殊疾病鑒定按以下程序執行︰
           。ㄒ唬├耪鍰厥餳膊【ㄊ敵幸攪譜 壹ㄖ貧。當地醫保部門負責門診特殊疾病鑒定的組織協調工作。從定點醫療機構中擇優選定主治醫師以上技術職稱的專業人員,組成專家庫。鑒定時,按申報病種種類抽取專家,組成鑒定小組參與鑒定。參保人員提交申報資料後,鑒定專家要對鑒定結論簽字確認並對未通過鑒定的簽署原因。
           。 ├耪鍰厥餳膊【  敵泄 局貧。門診特殊疾病鑒定結果由參保人員所在單位予以公示,公示期限7天。公示後無異議的由參保地城鎮職工基本醫療保險經辦機構及時錄入醫保信息系統,並按規定時間保障待遇。公示期有異議的,區別情況分別做出取消鑒定結果或補充完善資料後參加次月鑒定的處理。
            鑒定通過的門診特殊疾病鑒定結果和提交的申報資料建立檔案,由各醫保部門統一保管,不退還申報人員。
            第七條 門診特殊疾病的申報、鑒定及保障待遇時間
            2019年1-2月集中受理申報門診特殊疾病醫保待遇,3月份組織鑒定,月底前完成鑒定工作,經鑒定通過的,自4月1日起保障相關待遇。2019年4月(含)以後每月10日前受理門診特殊疾病申報資料,每月月底前完成評審鑒定工作,經鑒定通過的病種自申報月的次月1日起享受門診特殊疾病相關待遇。
            第八條 申報門診特殊疾病的參保人員應到參保單位填寫《保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定表》(一式兩份)並提交就診醫療機構完整住院病歷復印件(醫療機構蓋章),僅提供門診病歷的須同時提供充分的就診證據。參保單位及時匯總整理,並填寫《保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定匯總表》後,向參保地醫保部門集中申報。
            第九條 門診特殊疾病報銷起付金為每年500元,起付金以上部分,門診慢性病報銷比例為80%,門診大病報銷比例為90% ,乙類費用先行自負5%(納入門診特殊疾病報銷範圍的特乙類國家談判藥品按規定自負比例執行)後按報銷比例支付。
            報銷公式︰
            門診慢性。甲類費用+乙類費用×自負比例-起付金) ×80%
            門診大。甲類費用+乙類費用×自負比例–起付金)×90%
            第十條 門診特殊疾病的用藥、治療、檢查報銷範圍限定在《保定市門診特殊疾病門診藥品、檢查、治療範圍》內(附件8),特乙類之外的國家談判藥品,待國家出台相關政策後,按規定執行。
            第十一條 門診特殊疾病年度支付限額
            門診特殊疾病按病種實行限額管理,達到病種年度支付限額標準或統籌基金最高支付限額的,統籌基金不予支付。各病種限額標準見附表《門診特殊疾病限價病種及其統籌限額標準》(附件7)。
            第十二條 門診特殊疾病實行定點管理
            符合規定的門診特殊疾病患者須到門診特殊疾病定點機構就醫購藥。主城區門診特殊疾病定點醫院見附表《門診特殊疾病定點醫院》(附件6),其它各縣(市、區)的門診特殊疾病定點機構可自行確定。
            第十三條 就診、購藥與結算
           。ㄒ唬├耪鍰厥餳膊』頰咂頸救艘獎V、社保卡到門診特殊疾病定點機構就診、購藥。個人只需結算個人負擔部分,統籌基金支付部分由定點機構墊付,該部分費用由參保地醫療保險經辦機構與定點機構定期結算。
           。 ┐襉災琢雒耪鋟、化療相關規定見《惡性腫瘤病人門診、放化療管理須知》(附件3)。
           。ㄈ┬嗥饕浦rdquo;病種相關其他規定詳見《移植術後病人報銷管理規定》(附件4)。
           。ㄋ模├耪鍰厥餳膊』頰叩墓閡┬ 蟶廈看尾懷 桓鱸亂├。
           。ㄎ澹┬尋炖硪斕匕倉、駐外登記手續的門診特殊疾病患者須在安置地(駐地)區域內公立醫院就診購藥。
           。 ├耪鍰厥餳膊』頰  蟶顯諉耪鍰厥餳膊《 慊咕鴕焦閡,對于確因病情需要到統籌區域外購藥、檢查時,應到醫療保險經辦機構辦理門診特殊疾病外購藥品和外檢審批手續。
           。ㄆ擼┤夤海ㄍ餳歟└瓜薰  皆,外購藥品(外檢)手續辦理後兩周內有效,超過兩周需重新辦理。每次外購藥品(外檢)審批手續限一次外購藥品、檢查;患者如需再次外購藥品(外檢),須重新辦理相關手續。
           。 耍┬斕匕倉萌嗽、駐外人員的門診特殊疾病醫療費用及外購藥品(外檢)醫療費用的報銷工作在每個醫療保險業務年度結束後進行。將門診票據原件(機打票據,手寫無效,加章)、處方、檢驗報告、外購藥品(外檢)審批單等按時間順序粘貼到“保定市城鎮職工醫療保險門診特殊疾病費用結算單”的背面(檢查、化驗報告單另附),各項填寫清楚,于每年1月5日至1月15日統一交到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
           。 牛┌炖硪斕匕倉檬中、駐外登記的門診大病患者費用可每季度報銷一次,辦理時間為每季度首月的5日至10日。
           。ㄊ ┤叢諫鮮齬娑ㄊ奔滸炖謑~中,視為自動放棄該部分門診特殊疾病費用報銷待遇。
            第十四條 不予報銷的門診費用︰
           。ㄒ唬┬諉耪鍰厥餳膊《 慊刮詞褂蒙綾? 崴惴か拿耪鏌揭┐延茫br />  。 ┤吵鍇蚰諉耪鍰厥餳膊』頰 詵敲耪鍰厥餳膊《 慊狗か拿耪鋟延茫br />  。ㄈ┬斕匕倉萌嗽、駐外人員在安置地(駐地)區域內非公立醫院發生的門診費用;
           。ㄋ模┤淳 笈耐夤閡├、外地檢查化驗費用;
           。ㄎ澹┘彝ヴ〈卜延茫br />  。 ┬≡浩詡浞か拿耪鋟延,急診費用;
           。ㄆ擼┬攪票O漲販遜饉詵か拿耪鋟延茫br />  。 耍┤中雌本、票據復印件;
           。 牛┬榭、多開、弄虛作假的醫療費用;
           。ㄊ ┤痹、變造門診處方或門診檢測報告單涉及的費用;
           。ㄊ 唬├淥Ё匆攪票O展娑 姆延。
            第十五條 門診特殊疾病患者存在套取醫保基金行為的,按相關法律法規辦理,並取消門診特殊疾病待遇。
            第十六條 參保人員的參保地、參保險種發生轉變後,申請繼續享受門診特殊疾病待遇的,由原參保地醫保經辦機構向現參保地醫保部門出具相關證明後,按規定接續相關待遇。統籌市域外調入平博娱乐官网的參保人員,可憑原參保地提供的門診特殊疾病有關證明,按規定享受待遇。
            第十七條 門診特殊疾病鑒定不收取參保人員任何費用,其鑒定所需辦公用品、專家鑒定及封閉期間食宿等相關費用支出列入財政預算,專款專用。
            第十八條 對于偽造病例、診斷證明或冒名頂替等采取違規手段騙取門診特殊疾病待遇的,一經查實,取消其門診特殊疾病待遇,造成醫保基金損失的,醫保部門將依法予以追回;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
            第十九條 《保定市人力資源和社會保障局關于印發<保定市城鎮基本醫療保險門診特殊疾病鑒定辦法>的通知》(保人社字﹝2015﹞174號)、《保定市人力資源和社會保障局關于印發<保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法>的通知》(保人社字﹝2016﹞173號)、《保定市人力資源和社會保障局關于完善基本醫療保險門診特殊疾病政策的通知》(保人社規﹝2017﹞9號)、《保定市人力資源和社會保障局關于調整平博娱乐官网門診特殊疾病評審鑒定有關政策的通知》(保人社字﹝2018﹞35號)文件同時廢止。
            第二十條 本辦法自2019年1月1日起執行。

            附件︰
              保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定表
              保定市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定匯總表
              保定市城鎮職工醫保惡性腫瘤門診放、化療管理須知
              移植術後病人報銷管理規定
              保定市城鎮職工基本醫療保險門診大病申請表
              主城區門診特殊疾病定點醫院
              門診特殊疾病限價病種及其統籌限額標準
              保定市城鎮職工門診特殊疾病門診藥品、檢查、治療範圍




             

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